Yo, el paciente mencionado a continuación, por la presente acepto, reconozco y declaro a sabiendas y voluntariamente al proveedor de atención médica mencionado anteriormente que, además de cualquier otro contrato existente o celebrado en el futuro entre yo y dicho proveedor de atención médica, soy responsable de pagar el monto total facturado a mí o en mi cuenta por los servicios de atención médica que se me brindan o para mi beneficio, incluidos, entre otros, la atención, el tratamiento, otros servicios, medicamentos y suministros, y que ningún acto u omisión por parte del proveedor de atención médica constituirá una renuncia al derecho de cobrar y ser pagado por mí y el monto total facturado a mí o a mi account. En consideración adicional de la atención, el tratamiento, los servicios, los medicamentos y/o los suministros que me proporciona el proveedor de atención médica o en mi nombre. Por la presente renuncio a todos y cada uno de los estatutos de limitación de cualquier reclamo o causa de acción que el proveedor de atención médica pueda tener o adquirir en el futuro contra mí con respecto a la atención, el tratamiento, los servicios, los medicamentos y los suministros que se me proporcionaron o para mi beneficio, incluidos los cargos y las facturas adeudadas por los mismos, ya sea que dicho reclamo sea de derecho o de equidad, y además renuncia a todos y cada uno de los jefes de familia u otras protecciones del cobro por parte de un acreedor en virtud de las leyes de Florida y/o federales. Si proporciona más de la mitad de la manutención de un hijo u otro dependiente. La totalidad o parte de sus ingresos están exentos de embargo según la ley de Florida. Puede renunciar a esta protección solo firmando este documento. Al firmar a continuación, usted acepta renunciar a la protección contra el embargo. Entiendo y acepto que dicho proveedor de atención médica confía en mis incentivos, promesas, acuerdos y representaciones antes mencionados al aceptar brindarme atención médica. Estoy de acuerdo en que dicha confianza por parte de los proveedores de atención médica es razonable en todos los aspectos. Además, si tuviera algún derecho a buscar u obligar al arbitraje de cualquier asunto con el proveedor de atención médica, por la presente renuncio irrevocablemente a ese derecho y acepto que todos los derechos otorgados al proveedor de atención médica por mí en este documento, son y constituirán una concesión junto con un interés y, por lo tanto, entre otras cosas, serán irrevocables por mí y el paciente abajo firmante, y ninguna obligación mía con este proveedor de atención médica es o puede llegar a ser delegable a ninguna otra persona.

Por la presente autorizo y ordeno a usted, a mi compañía de seguros y a mi(s) abogado(s), conjunta y solidariamente, a pagar directamente a Pain Care Specialists of Florida (en adelante, "Spine" o "Cesionario") las sumas que puedan estar adeudadas y adeudadas al Cesionario por los servicios prestados por accidente, enfermedad y por cualquier otra factura emitida por el Cesionario, y retener dichas sumas de cualquier beneficio por discapacidad, pagos médicos o cualquier otro beneficio de seguro de salud o responsabilidad civil en el que pueda tener o adquirir un derecho o interés en cualquier aspecto, según sea necesario para satisfacer plenamente los cargos de dicho Cesionario. Con respecto a la presentación de beneficios sin culpa ("PIP") o el reembolso por servicios prestados personalmente por un médico u otro proveedor de atención médica que pueda ser un empleado o contratista de Spine, por la presente asigno a dicho médico u otro proveedor de atención médica individual u otro proveedor de atención médica que me preste todos los derechos y beneficios que pueda tener, o llegue a tener, bajo Protección contra Lesiones Personales / Seguro Sin Culpa ("PIP"), Incluido el derecho a presentar directamente a cualquier compañía de PIP para obtener facturas de reembolso por los servicios prestados. Dicha asignación por mi parte no es una delegación de ninguna de las funciones que pueda tener en virtud de dicho seguro PIP. Además, en caso de que alguno o todos esos médicos o proveedores de atención médica autoricen a Spine, de cualquier manera, a facturar, recibir o procesar cualquier pago PIP que haya asignado por la presente en beneficio de cualquiera o todos esos médicos u otros proveedores de atención médica, en ese caso Spine se considerará simplemente un agente de facturación o una cámara de compensación para dichos médicos u otros proveedores de atención médica. independientemente de si dichas facturas por reembolsos o beneficios de PIP pueden parecer estar a nombre de Spine (y como tal, Spine actuará simplemente como un agente de dichos médicos y otros proveedores de atención médica, en lugar de facturar o solicitar reembolsos o beneficios de PIP por derecho propio). Para complementar este proceso, específicamente otorgo y otorgo a Spine un poder notarial que hace que Spine sea mi apoderado para actuar como mi agente para facilitar los derechos y esfuerzos individuales de cualquiera / todos los médicos y otros proveedores de atención médica para procesar todas las solicitudes de pago y recibo de pago de beneficios o reembolsos de POP en nombre y bajo el EIN de dicho médico u otro proveedor de atención médica o su entidad de práctica, o en nombre y bajo el EIN de Spine como agente de facturación o cámara de compensación para cualquiera o todos los médicos u otros proveedores de atención médica, a elección de Spine, con todos los pagos PIP recibidos para ser registrados en la cuenta del médico u otro proveedor de atención médica como ingresos de dicho médico u otro proveedor de atención médica. Este poder notarial otorgado a Spine por mí en este documento es una concesión junto con un interés, es irrevocable y sobrevivirá al final de los servicios prestados a mí por un período de sesenta (60) meses. Ya sea que tenga o no cobertura de seguro o que pueda tener algún derecho en virtud de cualquier póliza de seguro (incluida una póliza de responsabilidad civil sobre la cual pueda tener o llegue a tener el derecho de presentar un reclamo), entiendo que soy y seguiré siendo personalmente responsable del pago total de todas las facturas por servicios prestados por el Cesionario y los proveedores de atención médica que pueden ser empleados o contratistas del Cesionario. Esto es para actuar como una cesión de mis derechos y beneficios en la medida de los servicios prestados por el Cesionario, pero no como una delegación de ningún deber que pueda tener en virtud de o con respecto a cualquier beneficio que tenga o asigne por el presente. En el caso de que cualquier compañía de seguros que pueda estar obligada a hacerme pagos sobre o con respecto a los cargos realizados por el Cesionario o los proveedores de atención médica que pueden ser empleados o contratistas del Cesionario por los servicios prestados a mí, retrasa o se niega a realizar dicho pago por cualquier causa de acción que pueda tener o que pueda existir a mi favor contra dicha compañía, Autorizo al Cesionario y a los proveedores de atención médica que puedan ser empleados o contratistas del Cesionario a procesar dicha causa de acción, ya sea en mi nombre o en el del Cesionario, y además autorizo al Cesionario a comprometerse, resolver o resolver dicho reclamo o causa de acción según lo considere conveniente.

Dirección de Pago

Por la presente autorizo e instruyo a cualquier compañía de seguros, abogado y todos los demás agentes o representantes míos a pagar en su totalidad directamente al Cesionario el monto de todas las facturas por los servicios prestados a mí. Sin limitación de cualquier otro término de este acuerdo o cualquier otro acuerdo con el Cesionario, también acepto pagar directamente al Cesionario de manera actual cualquier diferencia entre los cargos totales y el monto pagado por cualquier compañía de seguros. Este acuerdo y el poder notarial anterior también permiten al Cesionario endosar cualquier cheque o giro proporcionado al Cesionario en mi nombre con el fin de pagar por los servicios prestados a mí por el Cesionario o sus empleados, contratistas o agentes. El Cesionario es un beneficiario expreso y un tercero beneficiario de las instrucciones que he dado en la cesión y puede hacer cumplir cualquiera o todas dichas instrucciones en su propio nombre y derecho, como si yo fuera el Cesionario que busca hacer cumplir dichas instrucciones.

Solicitud de Registro PIP y Hoja de Declaración

Por la presente autorizo al Cesionario a divulgar la información solicitada, que sea pertinente a mi(s) caso (s) o condición (es), a mi compañía de seguros o al abogado involucrado en dicho caso (s), de conformidad con la Sección 627.4137 de los Estatutos de la Florida. Por la presente solicito que se proporcione a este Cesionario una copia del registro de PIP y la hoja de declaración, que refleje los límites de la póliza disponibles en el momento de cualquier otro accidente en el que pueda estar involucrado, a petición de dicho Cesionario. Por la presente autorizo a este Cesionario a solicitar y recibir una copia de mi registro PIP periódicamente según lo considere necesario. Si algún término o disposición de esta Cesión y Autorización o la aplicación de los mismos a cualquier persona o circunstancia se determina, en cualquier medida, como inválido o inaplicable, el resto de esta Cesión y Autorización, o la aplicación de dicho término o disposición a personas o circunstancias distintas de aquellas en las que se considera inválido o inaplicable, no se verá afectado por ello, y cada término y disposición de esta Asignación y Autorización será válido y se aplicará en la mayor medida permitida por la ley (por ejemplo, únicamente, como por cualquier médico u otro proveedor de atención médica que me haya prestado algún servicio, en lugar de por Spine).

Reserva de Beneficios

Además, le advierto, por la presente le notifico de conformidad con la jurisprudencia de Florida que si usted (la compañía / compañía de seguros) niega, reduce, retrasa o no paga cualquier parte o la totalidad de la factura que se presentó en mi nombre por parte de este proveedor de atención médica, yo (el cedente), así como el cesionario (por sí mismo, todos y cada uno de los médicos y otros proveedores de atención médica que pueden ser empleados o contratistas de Spine) solicitamos, De antemano, usted reserva, o "reserva", el monto reducido, denegado o retrasado hasta que se resuelva la disputa. En caso de que envíe un cheque a Spine o a cualquier médico u otro proveedor de atención médica que pueda ser un empleado o contratista de Spine que sea inferior a la cantidad correcta, y contenga cualquier lenguaje que se refiera o pretenda declarar los pagos como "Pago completo y final", o similar, entonces he dado instrucciones al cesionario para que le devuelva el cheque a usted (la aseguradora) y considere que la factura aún está vencida y adeudada (es decir, un pago atrasado según se define en F.S. 627.736). Además, si el monto restante de mis beneficios se acerca a un monto en el que no habría fondos suficientes para pagar el monto que usted redujo, retrasó o no pagó, notifíqueme a mí (al cedente) y al cesionario por escrito de inmediato.

La ley de Florida requiere que su proveedor de atención médica reconozca sus derechos mientras recibe atención médica.

Como Paciente, Usted Tiene Derecho a:

• Ser tratado con cortesía y respeto, con protección de su dignidad individual y privacidad.
• Una respuesta rápida y razonable a las preguntas y solicitudes.
• Saber quién está proporcionando servicios médicos y quién es responsable de su atención.
• Saber qué servicios de apoyo al paciente están disponibles, incluso si hay un intérprete disponible.
• Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su conducta.
• Recibir información sobre el diagnóstico, el plan de tratamiento, las alternativas, los riesgos y el pronóstico.
• Rechazar cualquier tratamiento, salvo que la ley disponga lo contrario.
• Información completa sobre los recursos financieros disponibles para su atención.
• Saber si el proveedor acepta la tasa de asignación de Medicare (si es elegible).
• Recibir una estimación razonable de los cargos antes del tratamiento.
• Recibir una factura detallada clara y comprensible y tener los cargos explicados.
• Acceso imparcial al tratamiento independientemente de raza, religión, discapacidad o medio de pago.
• Tratamiento para cualquier condición médica de emergencia.
• Saber si el tratamiento es para investigación experimental y dar o rechazar su consentimiento.
• Expresar quejas a través del procedimiento de quejas apropiado.

Como Paciente, Usted es Responsable de:

• Proporcionar información precisa y completa sobre su salud a su proveedor.
• Informar los cambios inesperados en su condición.
• Seguir el plan de tratamiento recomendado por su proveedor.
• Asistir a las citas y notificar la oficina cuando no pueda hacerlo.
• Asegurar que las obligaciones financieras de su atención médica se cumplan prontamente.
• Cumplir las reglas y regulaciones del centro de atención médica.